Нейропсихологическое исследование в работе психолога в психиатрии

Л.А.ФЕДОСОВА

Нейропсихологическое исследование в работе психолога в психиатрии.

Киевская городская психоневрологическая больница №1

Нейропсихология — отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга (Лурия А.Р., 1978). Становление и развитие нейропсихологии связано с успехами неврологии и нейрохирургии (Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Поляков Ю.Ф., 1978).

В течение столетий идеалистическая психология исходила из представлений о параллельности мозговых (физиологических) и сознательных (психических) процессов или из представления о взаимодействии между этими двумя областями, считавшимися самостоятельными (Лурия А.Р., Гургенидзе Г.С., 1972). Лишь во второй половине 19 века в связи с успехами изучения мозга и развитием клинической неврологии был поставлен вопрос о роли отдельных частей коры больших полушарий головного мозга в психической деятельности. Указывая на то, что при поражении определенных зон коры левого (ведущего) полушария у человека нарушаются отдельные психические процессы (зрение, слух, речь, письмо, чтение, счет), неврологи предположили, что эти зоны коры больших полушарий — центры соответствующих психических процессов, и что «психические функции» локализованы в определенных ограниченных участках мозга. Так создавалось учение о локализации психических функций в коре. Однако это учение, носившее «психоморфологический» характер, было упрощенным.

Современная нейропсихология исходит из положения, что сложные формы психической деятельности, сформированные в процессе общественного развития и представляющие высшие формы сознательного отражения действительности, не локализованы в узко ограниченных участках («центрах») коры, а представляют сложные функциональные системы, в существовании которых принимает участие комплекс совместно работающих зон мозга. Каждый участок мозга вносит специфический вклад в построение этой функциональной системы.

Так, стволовые отделы мозга и ретикулярная формация обеспечивают энергетический тонус коры и участвуют в сохранении бодрствования. Височные, теменная и затылочная области коры больших полушарий — аппарат, обеспечивающий получение, переработку и хранение модально-специфической (слуховой, тактильной, зрительной) информации, которая поступает в первичные отделы каждой зоны коры, перерабатывается в более сложных «вторичных» отделах этих зон и объединяется, синтезируется в «третичных» зонах (или «зонах перекрытия»), особенно развитых у человека. Лобная, премоторная и двигательная области коры — аппарат, обеспечивающий формирование сложных намерений, планов и программ деятельности, реализующий их в системе соответствующих движений и дающий возможность осуществлять постоянный контроль над их протеканием. Таким образом, в выполнении сложных форм психической деятельности участвует весь мозг.

Нейропсихология имеет важное значение для понимания механизмов психических процессов. Одновременно, анализируя нарушения психической деятельности, возникающие при локальных поражениях мозга, нейропсихология помогает уточнить диагностику локальных поражений мозга (опухолей, кровоизлияний, травм), а также служит основой для психологической квалификации возникающего при этом дефекта и для восстанавливающего обучения, что используется в невропатологии и нейрохирургии.

В настоящее время нейропсихология представляет собой интенсивно развивающуюся отрасль психологической науки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов.

Основным направлением является клиническая нейропсихология, главная задача которой состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы клинического (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные Лурия.

Существует еще одна из возможных областей практического применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологический подход к изучению здорового человека. Эффективно разрабатывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латеральности» (соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся к правой и левой стороне тела) и различными высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов и т.д.), а также личностными характеристиками испытуемых.

Показано существование четкой зависимости между «профилем латеральности» и особенностями протекания высших психических функций, динамическими характеристиками интеллектуальной деятельности, особенностями эмоционально-личностной сферы (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Холст П.Я., 1986).

Неравнозначность полушарий является важным фактором адаптации к воздействию факторов внешней среды (Тонконогий И.М., 1976). Выделяют моторную, сенсорную, психическую, функциональные) и морфологическую асимметрии человека (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981). Индивидуальный профиль межполушарной функциональной асимметрии при этом представляет собой изменчивое в онтогенезе образование, имеющее половые различия и закономерную возрастную динамику (Айрапетянц В.А., 1976; Полюхов А.М., 1990).

Благодаря интенсивному транскаллозальному и транскомиссуральному обмену информацией полушария постоянно функционально взаимодействуют между собой. Такое взаимодействие является одним из механизмов интегративной деятельности мозга (Адрианов О.С, 1976; Бианки В.Л., 1976, Симерницкая Э.Г., 1976).

В процессе взаимодействия полушариям присущ определенный функциональный антагонизм: активация одного из них сопровождается некоторым функциональным угнетением другого и наоборот — подавление одного активирует другое — контрлатеральное (Балонов Л.Я., Деглин В.Л., НиколаенкоН.Н., 1976).

В то же время функции полушарий дополняют друг друга. Благодаря этому при поражении одного из полушарий, например при инсультах, функциональный дефицит компенсируется с помощью симметричных структур другого полушария (Гигибрия З.Б., Габашвили В.М., Шакаришвили Р.Р., 1976).

Асимметрия полушарий отчетливо выражена в их анатомической структуре. Левое полушарие представляется более отчетливо разделенным на структурно изолированные отделы (центры Брокка и Вернике). Левое полушарие более тесно связано со структурами ствола мозга и правого полушария. За счет хорошо развитых внутриполушарных ассоциативных связей отделы правого полушария образуют некую единую эквипотенциальную структуру (Балонов Л.Я., Деглин В.Д., соавт., 1976, Белый Б.И., 1982).

Говорят о наличии двух различных принципах функционирования правого и левого полушарий (Белый Б.И., 1982, 1987). Левое полушарие действует по дискретному принципу, осуществляя дробление, анализ поступающей информации. Структуры правого полушария функционально организованы по голографическому принципу, выполняя главным образом суммацию, сопоставление, синтез поступающей информации.

Соответственно левое полушарие является ведущим в осуществлении процессов абстрактной, символической интеллектуальной деятельности. Правое полушарие доминирует в реализации конкретно-образного мышления, эмоциональной деятельности (Балонов Л.Я., Деглин В.Д., соавт., 1976).

Отмечают наличие закономерностей корреляции особенностей восприятия индивидуального пространства и времени с межполушарной функциональной асимметрией (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981, 1988). Структуры левого полушария прогнозируют поведение организма в будущем. Правое полушарие отражает события настоящего, прошлого «работает» в режиме реального времени.

Основанные на различных методологических подходах исследования ряда научных коллективов (Балонов Л.Я., Деглин В.Л. и соавт.., 1976, 1979; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981, 1988; Белый Б.И., 1982; Чуприков А.П., 1982, 1984; Чуприков А.П., Савченко Е.Т., Михайленко СИ., 1983; Найденов СИ., 1988; Чуприков А.П., Линев А.Н. и соавт., 1988; Бусурин М.Ю., 1990; Педак А.А., 1990) свидетельствуют о неоднозначном вкладе структур левого и правого полушарий в оформлении сложной гаммы эмоциональных переживаний человека. Левое полушарие привносит в аффективное состояние черты тревоги, гипертимии, стеничности, правое — элементы релаксации и печали.

Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психодиагностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации психических процессов (Хомская Е.Д., 1987).

Обследование проводится с помощью набора нейропсихологических методик, состоящих из сенсибилизированных проб, дополненных рядом заданий на исследование мышления и конструктивного праксиса.

Определение латерального профиля происходит с помощью Луганской карты латеральных признаков и Луганского сенсибилизированного опросника для определения рукости (Чуприков А.П. с соавт.,1985).

Нейропсихологический профиль психической деятельности составляется по результатам работы по нейропсихологической методике экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерницкая Э.Г.,1991).

Изучение особенностей конструктивного гнозиса и праксиса проводится с помощью методики копирования фигур Рея-Остеррица и Тейлора и теста на складывание кубиков Кооса по заданному образцу (методика для оценки невербального интеллекта, используемая в тесте Векслера и в нейропсихологической диагностике — Лурия А.Р., 1969; Симерницкая Э.Г.,1985; Марковская И.Ф., 1987).

Определяемая латерализация, или асимметричность и доминирование руки, глаза и уха, позволяет описать характер церебрального сенсомоторного доминирования, используя три символа «П» (правый), «Л» (левый), «А» (амбидекстральный), которые размещаются по трем позициям, в которых первая соответствует ведущей руке, вторая — доминантному глазу, последняя — ведущему уху. При учете реальной латеральной антропоизомерии здорового населения определяется 6 латеральных групп:

«ППП» — праворукие с правым доминантным глазом и правым доминирующим ухом — наиболее распространенный вариант межполушарного доминирования (45,9% в общей популяции),

«ЛЛЛ» — леворукие с левым доминантным глазом и левым доминирующим ухом — правополушарное доминирование (5,5% в общей популяции),

«ПЛП» — праворукие с левым ведущим глазом и правым доминирующим ухом- (35,0%),

«ППЛ» — праворукие с правым ведущим глазом и левым доминирующим ухом — 5% в общей популяции,

«ПЛЛ» — группа праворуких с левым ведущим глазом и левым доминирующим ухом (3,6%),

«Лсм»- группа, которая объединяет леворуких особ с различными проявлениями правосторонней сенсорной асимметрии — 5% в общей популяции. (Клейн В.М., Чуприков А.П., 1993)

Построение нейропсихологического профиля производится с помощью методики экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерницкая Э.Г., 1991). В основу методики положены накопленные в нейропсихологии факты, касающиеся внутренней структуры и мозговой организации процессов памяти.

Методика предназначена для определения мозговых дисфункций и отражает следующие параметры психической деятельности:

1) объем слухоречевой памяти,

2) тормозимость слуховых следов,

3) прочность слуховых следов,

4) воспроизведение заданного порядка слуховых стимулов,

5) воспроизведение звуковой структуры слов,

6) узнавание слов,

7) регуляция и контроль слухоречевой памяти,

8) объем зрительной памяти,

9) воспроизведение заданного порядка зрительных стимулов,

10) воспроизведение пространственной конфигурации зрительных стимулов,

11) феномен зеркальных движений (ФЗД),

12) прочность зрительных следов,

13) межполушарный перенос зрительной информации,

14) регуляция и контроль зрительной памяти.

Качественный анализ полученных результатов позволяет определить специфику нарушений: в одних случаях они могут быть связаны с сужением

объема памяти, в других — с тормозимостью и слабостью следов, в третьих — с феноменом зеркальных движений, в четвертых — с недостаточностью процессов регуляции и контроля психической деятельности и т.д.

Поскольку как слуховой, так и зрительный балл могут быть связаны с недостаточностью различных психических процессов (сужением объема памяти, тормозимостью следов, нарушением регуляции и контроля и др.), то разработка корригирующих мероприятий должна строиться с учетом нейропсихологического профиля психической деятельности, дающего качественную оценку ее изменений.

Нейропсихологическое исследование пространственных представлений производилось с помощью методики Рея-Тейлора. Методика копирования фигур Рея-Остеррица и Тейлора представляет собой эффективный инструмент для исследования зрительно-пространственных синтезов и построения целостного образа.

Предлагается следующая типология блоков пространственных представлений, по-разному выпадающих из нормального функционирования при поражениях головного мозга:

1) стратегия оптико-пространственной деятельности,

2) осознанное восприятие целостного перцептивного поля,

3) координатные представления,

4) метрические представления,

5) структурно-топологические представления,

6) проекционные представления.

Все пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (соматогнозис, метрические и структурно-топологические параметры), либо формируются (как координатные, проекционные представления, стратегия) в процессе становления парного взаимодействия полушарий.

Изучение характера и структуры нарушения высших психических функций имеет существенное значение как для понимания патофизиологических механизмов дефекта, так и для разработки подходов к терапевтической коррекции данных расстройств.

Случай 1. Михаил К., 8 лет.

Заключение врача-психоневролога: „У мальчика виявляются нерезко выраженные резидуальные явления органического поражения головного мозга с парааутистическим поведением. ”

Нейропсихологически выявлено:

1) дисфункцию правого полушария, которая проявляется:

— в аутистических, фобических тенденциях,

— высоком уровне тревожности, нейротизма,

— недостаточности пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных — понятия «право-лево» и т.д.),

— речь и мышление в пределах нормативных показателей; в ряде случаев эти процессы имеют штамповый оттенок (оперирование штампами, речевыми шаблонами);

2) функциональную недостаточность лобных отделов левого полушария, следствием чего является:

— неустойчивость внимания, отвлекаемость, утомляемость,

— недостаточность саморегуляции, программирования, целенаправленности и контроля за собственной познавательной деятельностью,

— диссоциация между протеканием учебной и игровой деятельности,

— расторможенность, невнимательность.

Вследствие выявленных нейропсихологически нарушений были определены следующие цели психотерапевтической работы:

1) развитие работы правого полушария головного мозга,

2) формирование произвольной регуляции (лобные отделы левого полушария), произвольного внимания,

3) развитие эмоционально-волевой сферы.

После проведеных 16-ти психокоррекционных занятий, соответствующих определенным с помощью нейропсихологических методик целям психотерапии, поведение ребенка стало более упорядоченным, в психоэмоциональном состоянии отмечаются существенные улучшения.

Случай 2. Дима К., 6 лет. Нейропсихологически выявлено:

1) функциональную несформированность межполушарных взаимодействий

транскортикального уровня (мозолистого тела), про что свидетельствует:

— большое количество реверсий (зеркальности), как поэлементных, так и

системных,

— тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля (тест

Рея-Тейлора),

— латеральные различия при выполнении одного и того же задания правой и

левой рукой (рисунок, копирование, т.д.),

— несформированность фонематического слуха, что проявляется в следах

памяти и письма,

— использование разных стратегий интеллектуальных заданий (тест Векслера);

2) функциональную несформированность правого полушария головного

мозга, следствием чего является:

— недостаточность пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных), по тесту Рея-Тейлора,

— нарушение последовательности воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти,

— параграфии и реверсии при воспроизведении эталонных зрительных

образов,

— большое количество вербальных парафазий по смыслу и повторных

воспроизведений одной и той же парафазии — персевераций, что является признаком нарушения регуляции и контроля слухоречевой памяти.

Заключение врача-психоневролога: „Резидуальные явления органического поражения головного мозга с выраженным гиперкинетическим синдромом». Совместно с врачом практическим психологом была разработана комплексная психокоррекционная программа. На фоне проведенной фармакотерапии, в результате психокоррекционной работы в состоянии ребенка отмечены существенные улучшения.

Выводы:

Нейропсихология развивается, особенно в латеральном отношении. По сравнению с предложенным Лурия А.Р. первоначальным вариантом данная наука резко обогатилась различными исследованиями, практическими выводами и наработками. К сожалению, в психиатрии нейропсихологические методы используются редко. Вероятно, пора ставить вопрос о том, чтобы в психиатрии были не только специалисты-патопсихологи, но и нейропсихологи. Также современные техники психокоррекции могут учитывать нейропсихологические данные. Учитывая все изложенное, можно сделать вывод о перспективности науки нейропсихологии в психиатрии, подчеркивая ее значение для диагностики и психокоррекции.

Литература:

1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 384 с.

2. Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Поляков Ю.Ф. Психология и ее роль в медицине.- Вопросы психологии, 1978, №1.

3. Хомская Е.Д. Нейропсихология.- М., 1987.

4. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека.- М., 1981.

5. Адрианов О.С. О принципах организации интегративной деятельности мозга.- М., 1976.

6. Балонов Л.Я., Деглин В.Л., Николаенко П.Н. О роли доминантного и недоминантного полушарий в регуляции эмоциональных состояний и эмоциональной экспрессии// Функциональная асимметрия и адаптация человека.- М., 1976.

7. Белый Б.И. Психопатология очагового поражения лобных долей в зависимости от стороны поражения// Невропатология и психиатрия им.Н.Н.Корсакова, 1975. — Т.75.- Вып.12.

8. Бианки В.Л. Эволюция парной функции мозговых полушарий.- Л., 1975.

9. Чуприков А.П., Педак А.А., Лактіонов П.Є., Соколовська Д.Л. Нейропсихологічні аспекти в роботі лікаря-психіатра. – Миколаїв: «Атол», 2005. – 36с.

10. Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90».- М., 1991.

11. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте.- М., 2002.

12. Схема нейропсихологического исследования / Под ред. А.Р.Лурия.- М.., 1973.

13. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., Траготт Н.Н. Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик. – Л., 1987.

14. Клейн В.М. Прогноз психічної адаптації і функціональна асиметрія мозку в умовах емоційно напруженої й соціально відповідальної діяльності: Автореф. дис. … канд.. мед. наук. – К., 1993. – 24 с.

Нейропсихологическое исследование в работе психолога в психиатрии.

Федосова Л.А.

В данной статье рассматриваются вопросы истории становления и развития нейропсихологии как науки, связи нейропсихологии с практикой, особенно в области психиатрии. Уделяется внимание вопросам функционирования правого и левого полушарий головного мозга. Описываются некоторые нейропсихологические методики, с помощью которых проведены практические исследования, представленные в данной статье. Сделан вывод о целесообразности дальнейшего развития нейропсихологии в психиатрии.

Ключевые слова: нейропсихология, психиатрия.

Нейропсихологічне дослідження в работі психолога в психіатрії.

Федосова Л.О.

В даній статті розглядаються питання становлення та розвитку нейропсихології як науки, зв’язку нейропсихології з практикою, особливо в галузі психіатрії. Приділяється увага питанням функціонування правої та лівої півкуль головного мозку. Описуються деякі нейропсихологічні методики, за допомогою яких проведені практичні дослідження, представлені у даній статті. Зроблено висновок про доцільність подальшого розвитку нейропсихології в психіатрії.

Ключевые слова: нейропсихологія, психіатрія.

Neuropsychological study in working the psychologist in psychiatry.

Fedosova L.A.

In given article are considered questions to histories of the formation and developments neuropsychology as sciences, relationship neuropsychology with practice, in the field of psychiatry particularly. It is spared attention to questions of the operation right and left hemisphere of brain. They are described some of the neuropsychological methods, by means of which are organized practical studies, presented in given to article. Conclusion is made about practicability of the further development neuropsychology in psychiatry.

Key words: neuropsychology, psychiatry.