Нейропсихологическое исследование галлюцинаторно-бредовых психозов у женщин

Федосова Л.А.

Киевская городская клиническая

психоневрологическая больница №1

Научные исследования последних лет подтверждают перспективность и плодотворность нейропсихологического подхода к изучению проблемы мозгового дефекта при шизофрении.

Результативность таких исследований может быть повышена за счет применения синдромного анализа (Лурия А.Р., 1978). Это позволяет дополнить существующие представления о характере мозговых нарушений, лежащих в основе шизофренического дефекта.

Проводятся разнообразные объективные исследования морфологии и функционирования мозга при шизофрении.

Компьютерная томография фиксирует патологические отклонения в виде увеличения мозговых желудочков, преимущественно локализацию кортикальной атрофии в лобных, теменных и височных отделах, функциональную недостаточность конвекситальных префронтальных образований.

В результате клинического и магнитно-резонансно-томографического (МРТ) обследования получены данные о расширении желудочковой системы мозга, увеличении толщины колена и ствола мозолистого тела у больных шизофренией (Орлова и другие, 1998).

При изучении психотических пациентов были использованы новые методы функционального картирования головного мозга (Frith Chris, 1999). Наличие негативных симптомов, таких, как бедность психомоторных и вербальных проявлений, по мнению авторов, связана со снижением метаболической активности в левых префронтальных отделах коры, а галлюцинации связаны с гиперактивностью левой височной коры.

Нейропсихологические исследования особенностей нарушений у больных шизофренией выявляют диффузный характер симптоматики, отсутствие строго локальных расстройств высших психических функций. Расстройства мнестических, интеллектуальных, двигательных функций носят смешанный характер и не укладываются ни в один из вариантов лобных синдромов. Недостаточность регионарных «передних» факторов (активности, спонтанности, пластичности и других) выступают на фоне общих расстройств мозговой деятельности (Вассерман, 1997). Немало нейропсихологических исследований больных шизофренией базируются на концепции функциональной асимметрии полушарий и сводится к поиску латеральных различий между сопоставляемыми группами.

Наиболее распространена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого полушария. Во многих работах показано, что больные шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опирающиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные задания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядочивания информации во времени) (Томас и другие, 1987).Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нарушены идентификация лиц и опознание эмоциональной экспрессии, выраженной в речи, мимике, жестах, то есть типично «правополушарные» функции (Фейнберг и другие, 1986).Существенно, что перечисленные расстройства выявляются у недавно заболевших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностью заболевания. В других работах представлены данные о двустороннем характере нейропсихологических нарушений при шизофрении (Беллини,1988).

Показано, что нейропсихологическая симптоматика при шизофрении коррелирует со структурой психопатологических расстройств (Вовин Р.Я., Меерсон Я.А., 1976; Столяров Г.В. с соавторами,1976).

L.Schweitzer (1979, 1982) писал о наличии дисфункции правого полушария и гиперактивации левого при параноидной шизофрении.

Изучение функционирования головного мозга с помощью различных психологических задач позволяют сделать вывод, что источником функциональных проблем при шизофрении является прежде всего разобщенность мозговых структур, а не только аномалии в отдельных областях головного мозга.

После обобщения данных о горизонтально-латеральной организации патологических детерминантных систем при психопатологических синдромах была сформулирова концепция о существовании синдромов с преимущественно левополушарной и правополушарной организацией (Чуприков А.П., 1982, 1984, 1988, 1990).

К преимущественно левополушарным расстройствам психики могут относиться: гиперстенический синдром, тревога, мания, пресомнические и интрасомнические расстройства, тревожный, эксплозивный, гебоидно-психопатоподобный, паранойяльный, различные виды бреда, вербальный истинный и псевдогаллюциноз, синдромы Кандинского-Клерамбо и парафренный.

Преимущественно правополушарными могут считаться: простая астения и гипостенический синдром, тоска, апатия, постсомнические расстройства, обсессивно-фобический, сенесто-ипохондрический, деперсонализационно-дереализационный, дисморфофобический, истероформный, кататонический, онейроидный синдромы.

Изучение особенностей нарушений высших психических функций во взаимосвязи с клиническими данными имеет существенное значение не только для понимания патогенеза, но и для разработки тактики лечения больных. Была выдвинута гипотеза, что сходной клинической симптоматике могут соответствовать нарушения в различных отделах мозга в их взаимодействии, и, следовательно, мишенью фармакотерапии может стать не клинический, а нейропсихологический синдром (Вербенко В.А., 1998).

Изучение характера и структуры нарушений с точки зрения синдромного анализа может способствовать как пониманию патофизиологических механизмов дефекта у лиц, страдающих галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, так и разработке новых подходов к психотерапевтической коррекции.

С этой целью было проведено выборочное нейропсихологическое исследование больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Всего было обследовано 20 больных шизофренией в возрасте от 20 до 55 лет. Нозологическая квалификация состояния проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Длительность заболевания находилась в пределах от 6 месяцев до 4 лет.

Конкретными задачами исследования были: 1)изучение особенностей состояния высших психических функций у больных с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами; 2)апробация новых нейропсихологических методик на данной категории больных; 3) сопоставление полученных результатов с уже имеющимися данными по особенностям нейропсихологических нарушений у больных шизофренией.

Больные были обследованы с помощью набора нейропсихологических методик, состоящих из сенсибилизированных проб, дополненных рядом заданий на исследование мышления и конструктивного праксиса.

Обследование проводилось с помощью набора нейропсихологических методик, состоящих из сенсибилизированных проб, дополненных рядом заданий на исследование мышления и конструктивного праксиса.

Латеральный профиль строился с помощью Луганской карты латеральных признаков и Луганского сенсибилизированного опросника для определения рукости (Чуприков А.П. с соавт.,1985).

Определяемая латерализация, или асимметричность и доминирование руки, глаза и уха, позволяет описать характер церебрального сенсомоторного доминирования, используя три символа «П»(правый), «Л»(левый), «А»(амбидекстральный), которые размещаются по трем позициям, в которых первая соответствует ведущей руке, вторая — доминантному глазу, последняя-ведущему уху.

В результате исследования латерализации в группе женщин, больных шизофренией, выявилось следующее распределение латеральных предпочтений, что и среди представителей контрольной группы, означенных за норму: «ППП»- 45% (45,9%- в контрольной группе),

«ПЛП»- 40% (35% — в контрольной группе),

«ППЛ»- 5% (5%- в контрольной группе),

«ПЛЛ»- 10% (3,6% -в контрольной группе).

Представителей групп леворуких «ЛЛЛ» и леворуких со смешанными вариантами сенсорной асимметрии «Лсм» среди выборки больных галлюцинаторно-бредовыми психозами не встречалось вообще, хотя среди здоровых они составляют соответственно 5,5% и 5%.

Также наблюдалось возрастание числа особ с ведущим левым глазом в сочетании с ведущим левым ухом (с 3,6%-в норме до 20%-в патологии). В остальном показатели латерализации в группе больных были идентичны данным по группе здоровых («ППП», «ПЛП», «ППЛ»).

Построение нейропсихологического профиля производилось с помощью методики экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерницкая Э.Г., 1991).

В результате проведенного исследования был построен профиль психической деятельности по усредненным показателям тестирования лиц выборки больных шизофренией, по которому фиксируется повышения по следующим шкалам:

относящимся к показателям слухоречевой памяти –

шкала 3 – прочность слуховых следов;

шкала 6 – узнавание слов (нарушения проявляются вербальными и литеральными парафазиями);

шкала 7 – регуляция и контроль слухоречевой памяти (нарушения проявляются персеверациями и побочными ассоциациями);

по показателям зрительной памяти –

шкала 12 – прочность зрительных следов;

шкала 13 – межполушарный перенос зрительной информации;

шкала 14 – регуляция и контроль зрительной памяти (нарушения в виде персевераций и побочных ассоциаций в зрительной продукции).

В целом, выявлено существенное повышение величин слухового, зрительного и суммарного баллов, что свидетельствует о снижении адаптивных возможностей центральной нервной системы мозга.

3. Исследование особенностей пространственных представлений производилось с помощью методики Рея-Тейлора.

В результате проведенного исследования было выявлено следующее:

1)дедуктивная стратегия (нормативная, с последовательным переходом от целого к частному) при копировании фигур по тесту Рея-Тейлора применялась больными шизофренией в 45%случаев,

пофрагментарная стратегия наблюдалась в 40% случаев,

хаотичная, практически без ясной последовательности действий, — в 15% случаев.

Таким образом, распад нормативной стратегии наблюдался в 55% случаев, т.е. нарушение стратегии оптико-пространственной деятельности встречалось больше, чем в половине случаев, что патогномонично для дисфункции правого полушария.

2)наблюдались также различные случаи нарушения осознанного восприятия целостного перцептивного поля:

левостороннее игнорирование различной степени выраженности проявлялось в 25% случаев, из которых в 10% случаев — при копировании правой рукой, в 15%-левой,

правостороннее игнорирование встречалось намного чаще: в 70% случаев, из которых правой рукой — в 40% случаев, левой — в 15% случаев, правой и левой одновременно — в 15% случаев.

Нормативное изображение наблюдалось в 45% случаев, из которых преимущественное число фигур изображалось левой рукой (30%), реже- при копировании правой рукой(5%), и в 10% случаев нормативное изображение производилось и правой, и левой рукой одновременно.

Левостороннее игнорирование (25%- в нашем исследовании) возникает при поражении правого полушария или при нарушении межполушарных связей (например, при дисфункции мозолистого тела).

Правостороннее игнорирование (70%) свидетельствует об изменении межгемисферных взаимодействий.

3) Нарушение координатных представлений в виде реверсий наблюдалось в 25% случаев, что также характерно для наличия стойкого изменения межполушарных взаимоотношений, при локализации патологического очага в пределах мосто-мозжечковой системы, при различных вариантах дисгенезии или агенезии мозолистого тела.

4) И, наконец, нарушения метрических представлений наблюдалось во всех случаях (100%), что является патогномоничным знаком страдания правого полушария.

Нейропсихологическое обследование обнаруживает определенные расстройства высших психических функций у всех больных. Выраженность их варьирует от стертых, выступавших при применении сенсибилизированных проб, до вполне отчетливых нарушений.

Картина расстройств высших психических функций у больных шизофренией имеет особый характер и отличается по своей структуре от традиционных синдромов, описанных в клинике локальных органических поражений головного мозга.

Отмечается широкий спектр симптомов, который можно квалифицировать следующим образом:

1) симптомы нарушения динамических компонентов всех видов психической деятельности (по типу нарушений «общей нейродинамики») в сочетании с модально-неспецифическими расстройствами кратковременной памяти, свидетельствующими об ослаблении модально-неспецифического фактора «активации»,

2) симптомы нарушения высших форм регуляции в виде дефектов контроля, программирования, селективности и пластичности различных видов психической деятельности, свидетельствующие об ослаблении, так называемых, «передних» факторов (Лурия А.Р., 1978, Хомская Е.Д., 1995).

Для всех обследованных больных характерна недостаточность как активационных, так и регуляторных аспектов психической деятельности.

Наиболее часто встречаются симптомы дисфункции теменно-затылочных отделов. О левосторонней патологии свидетельствует преимущественное ослабление «квазипространственного» фактора в виде снижения операционного звена вербально-логического и конструктивного мышления, элементов семантической афазии и акалькулии, нарушения право-левой ориентировки в пробах на переворачивание геометрических фигур на 180 и ориентировки в «символическом» пространстве. О правосторонней дисфункции свидетельствует преимущественное ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что проявляется в нарушении зрительно-конструктивной деятельности (трудности отображения пространственных соотношений в самостоятельном рисунке и при срисовывании и зрительно-пространственного гнозиса (нарушение ориентировки в символическом пространстве, т.д.). О двусторонней дисфункции этих образований свидетельствует сочетание обеих групп симптомов.

Были обнаружены признаки избирательного снижения функций височных отделов. О левовисочной патологии свидетельствует картина преимущественной недостаточности слухоречевой кратковременной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения материала и ошибками по типу искажения звукового состава слов. Кроме того, при отсутствии строго афазических расстроойств наблюдаются элементы амнестической афазии и отдельные проявления «отчуждения смысла слов». О правовисочной дисфункции свидетельствует нарушения узнавания ритмов, снижение объема зрительной кратковременной памяти на невербализуемый стимульный материал, а также трудности усвоения порядка слухоречевых стимулов при сохранном объеме их непосредственного воспроизведения. О двустоторонних нарушениях свидетельствует присутствие обеих групп симптомов.

Признаки преимущественного снижения функций теменно-затылочных и височных образований наблюдались как изолированно, так и в сочетании друг с другом, причем необязательно в пределах одного полушария.

В целом нейропсихологическая симптоматика со стороны конвекситальных отделов мозга была определенно латерализована в одних случаях, а в других она имела двусторонний характер. Отмечена тенденция к преобладанию правосторонних и двусторонних нарушений над левосторонними.

Несмотря на различия конкретных картин нарушения высших психических функций у обследованных больных, во всех случаях присутствует общий радикал в виде преимущественной недостаточности регуляторных и активационных аспектов психической деятельности.

Результаты исследования позволяют предположить, что при шизофрении с дефицитарными проявлениями имеется структурно-функциональная неполноценность головного мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер и может захватывать несколько регионов — в первую очередь, лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей, возможно на нескольких анатомических уровнях одновременно (медиобазальном и конвекситальном), а также глубокие структуры (диэнцефальные образования лимбической системы и подкорковые двигательные узлы) и конвекситальные теменно-затылочные и височные образования. Есть основания думать, что дисфункция теменно-затылочных и височных отделов коры может быть как первичной, так и вторичной, в последнем случае она обусловливается недостаточностью активационных влияний со стороны соответствующих глубоких структур.

ВЫВОДЫ:

Нейропсихологическое обследование обнаруживает определенные расстройства высших психических функций у всех больных.

Нейропсихологическая симптоматика со стороны конвекситальных отделов мозга, по результатам использованных в исследовании методик, была определенно латерализована в одних случаях, в других она имела двусторонний характер. Отмечена тенденция к преобладанию правосторонних и двусторонних нарушений над левосторонними.

Для всех обследованных больных была характерна недостаточность как активационных, так и регуляторных аспектов психической деятельности.

Литература:

1. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики.- СПб: Стройлеспечать, 1997.

2. Клейн В.М. Прогноз психічної адаптації і функціональна асиметрія мозку в умовах емоційно напруженої й соціально відповідальної діяльності: Автореф. дис. … канд.. мед. наук. – К., 1993. – 24 с.

3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 384 с.

4. Орлова В.А., Савина Т.Д, Трубников В.И., Савватеева Н.Ю., Одинцова С.А., Щербакова Н.П., Козлова И.А. Структурные особенности мозга (по данням магнитно-резонансной томографии) и их функциональные святи в семьях больных шизофренией // Российский психиатрический журнал 1998. №6. С. 48-56.

5. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90». -М., 1991. – 42 с.

6. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. — М., 2002. – 240 с.

7. Чуприков А.П., Линев А.Н., Марценковский И.А. Латеральная терапия. – К, Здоров’я, 1994. – 176 с.

8. Bellini L., Benson D. Neuropsychological assessment of functional central nervous system disorders // Acta. Psychiatr. Scand. – 1988. – Vol. 78, №2. – P. 242-246.

9. Feinberg N., Secman P., Payne R. Facial discrimination and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders // Arch. Gen. Psychiatry. – 1986. – Vol. 43, №3. – P. 276-279.

10. Frith Chris Imagerie cerebrale et maladies psychiatriques (schizophrenie) // M/S: Med. sci. 1999. 15. №4. P. 483-489.

11. Tomas P., Strauss B. Positive and negative symptoms of schizophrenia and lingvistic performance // Acta Psychiatr. Scand. – 1987. – Vol. 76, №2. – P. 144-151.